Dauer-Einzugsermächtigung

Bitte füllen Sie das unten stehende Formular vollständig aus, drucken Sie es mit Hilfe ihres Browsers aus und senden uns die Angaben per Post zu (Adresse) . Bitte vergessen Sie nicht, ihre Dauer-Einzugsermächtigung zu unterschreiben.

Hiermit erteile ich der Projektwerkstatt Umwelt und Entwicklung eine Dauer-Einzugsermächtigung.
Anrede:
Vorname:
Name:
ggf. Firma:
Straße / Nr.:
PLZ:
Ort:
Telefon:
eMail-Adresse:
Ich zahle ab (Monat): Jahr
Eine regelmäßige Spende in Höhe von:
Zahlungsweise:
Meine BLZ:
Mein Geldinstitut:
Meine Kontonummer:
Datum/Unterschrift:  ___________________________________________________

Falls Ihr Konto nicht ausreichend gedeckt sein sollte, ist Ihr Geldinstitut nicht verpflichtet, den Betrag einzulösen. Wir versichern, dass Ihre Angaben nur für Zwecke von der Projektwerkstatt Umwelt und Endwicklung verarbeitet werden.
Ausdrucken   Ausdrucken